Przypadek siódmy

W owym czasie właśnie rozpocząłem praktykę lekarską w rejonie odległym o 20 mil od Bostonu. Dołączyłem do grupy internistów, z których dwaj byli kardiologami. Pewnego niedzielnego wieczoru jako jedyny z kolegów miałem dyżur telefoniczny. Po obchodzie w jednym szpitalu je¬chałem właśnie do drugiego, oddalonego o pięć mil, gdy otrzymałem wiadomość, żeby natychmiast porozumieć się z niejaką panią Johnson. Była osiągalna pod numerem wewnętrznym jednej z dużych klinik w Bostonie. W głosie telefonistki wyczułem coś naglącego, wobec czego zatrzymałem się przy najbliższym automacie, żeby zadzwonić. Głos po drugiej stronie linii brzmiał histerycznie.

„Panie Doktorze", powiedziała, „mój mąż ma wyznaczoną na jutro operację wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i w ostatniej chwili chce się z niej wycofać." Pani Johnson rozmawiała ze mną, ponieważ mąż jej był pacjentem mego starszego kolegi, kardiologa. Pan Johnson cierpiał na niestabilną dławicę piersiową. Obawiając się, że grozi mu ciężki zawał serca, jeśli natychmiast nie przeprowadzi się operacji, mój kolega skierował go do kliniki. Szpital, do którego został skierowany, był jednym z najbardziej renomowanych na świecie, zabiegu zaś miał dokonać dr W., światowej sławy chirurg kardiolog.


„Dlaczego pani mąż chce się wycofać?" zapytałem pani Johnson.


„Ponieważ nie lubi dr W."


„Co mu się u dr W. nie podoba?" zapytałem.


Na co ona odparła: „Nic szczególnego, po prostu go nie lubi."


„Proszę pani", powiedziałem zniecierpliwiony, „zjeżdżają tu ludzie ze wszystkich stron świata po to, żeby ich operował dr W. Jest on znany ze swoich umiejętności, a szpital, w którym pani mąż przebywa jest jednym z najsłynniejszych w świecie. Zjeżdżają tu na leczenie szejkowie ze Środkowego Wschodu, gwiazdy Hollywoodu i głowy państw. Przy zabiegu, któremu ma się poddać pani mąż, umiera poniżej jednego procenta pacjentów. Jednak bez operacji rokowanie jest niepomyślne. Mąż pani ma niestabilną chorobę wieńcową i grozi mu ciężki zawał serca, a wskaźnik umieralności w takich przypadkach znacznie przekracza jeden procent. Jeżeli pani mąż chce się wypisać, to jego sprawa, ale powinien mieć lepszy powód niż to, że nie lubi dr W."


Pani Johnson zapytała wtedy niespokojnie, czy mogłaby bezpośrednio porozumieć się z dr. R, moim kolegą kardiologiem. To on był lekarzem prowadzącym jej męża, nie ja.


„Mój mąż zna dr F." powiedziała, „i posłucha go. Mój mąż nic nie ma przeciwko dr W.; właściwie dr W. był bardzo miły dla niego i bardzo cierpliwie wyjaśnił mu, na czym polegać będzie operacja. Po prostu memu mężowi on nie odpowiada, wie pan, jako człowiek. Tak mój mąż to odczuwa." Spieszyłem się; musiałem dotrzeć do drugiego szpitala na ostry dyżur i nie mogłem zrozumieć, o co tej pani chodzi.


„Dr F. ma dzisiejszą noc wolną," odpowiedziałem niecierpliwie, „a poza tym, pewnie wyjechał na weekend. Uważam, że pani mąż ma szczęście, że znalazł się w tym szpitalu pod tak znakomitą opieką. Dr F. zadał sobie dużo trudu, by przygotować tę operację i myślę, że pani mąż powinien jej się poddać. Inaczej prawie na pewno znajdzie się w poważnych kłopotach. Pani wybaczy, muszę kończyć. Mam nagły przypadek, muszę się nim zająć."


Następnego dnia rano zdawałem relację z tej rozmowy memu starszemu koledze. Jeszcze nie skończyłem, gdy zaczął biec do telefonu. „Gdzie pan idzie?" zapytałem.


„Odwołać operację", odrzekł. Przekonasz się, kolego, że nigdy nie wolno wysyłać pacjenta na operację, jeśli nie ma on zaufania do operatora." Pozostał chwilę przy telefonie, po czym odwiesił słuchawkę. „Za późno. Już jest na sali operacyjnej."


Owego wieczoru słynny chirurg zatelefonował do mego kolegi - miał złą wiadomość. Gdy przygotowywano się do odłączenia pana Johnsona od aparatu do krążenia pozaustrojowego, nastąpiło nieprzewidziane i niezwykle rzadko spotykane powikłanie. Pomimo bardzo energicznej akcji reanimacyjnej, pacjent zmarł na stole operacyjnym.

Przypadek szósty

Pan Keller, pięćdziesięcioczteroletni przedsiębiorca, został przyjęty do szpitala z krwawiącym wrzodem dwunastnicy po raz trzeci w ciągu trzech lat. Z dokładnej analizy historii choroby wynikało, że wszystkie trzy krwawienia zdarzyły się w kwietniu. Okazało się, że pan Keller - jak zresztą każdy - nie lubił płacić podatków. Pytany o to przyznał, iż okres obliczania podatków był dla niego silnie stresujący. Okazało się też, że przy podawaniu dochodów zwykle wprowadzał tu i ówdzie „parę usprawiedliwionych poprawek" na sumę mniej więcej kilku tysięcy dolarów, wystarczająco dużo, by zaoszczędzić trochę na podatku. Te „poprawki" jednakże wystarczyły też do wywołania obaw i poczucia winy. Jak u wielu pacjentów podatnych na wrzody, tak i u pana Kellera, organizm przekładał niezadowolenie z siebie na objawy fizyczne. Żołądek zaczął dosłownie trawić sam siebie. Uświadomiony, jaka jest oczywista przyczyna krwawienia wrzodu, pacjent doszedł do wniosku, że cała sprawa nie jest tego warta. Wszystkie kwestie podatkowe przekazał księgowemu, a ponadto polecił mu dokonywanie wpłat na anonimowy fundusz, specjalnie utworzony przez lokalne władze skarbowe z myślą o takich ludziach jak on. Od tamtego czasu pan Keller płaci podatek wyższy o kilkanaście tysięcy dolarów, lecz kilka tysięcy więcej oszczędza na rachunkach, gdy korzysta ze szpitala, a ponadto cieszy się znacznie lepszym zdrowiem.
Tym razem nie był to jakiś nadzwyczajny przypadek, ponieważ związek między życiem pełnym stresów a występowaniem wrzodów znany jest od dawna, natomiast dopiero ostatnio naukowcy potwierdzili, iż trapiące nas myśli same przez się mogą wywołać nadmierne wydzielanie soków żołądkowych, co prowadzi do nawrotów choroby wrzodowej. Dr Herbert Weiner, lekarz specjalista komentując to, że „ważne dla nas wydarzenia" mogą dać początek wrzodom, zastanawiał się, dlaczego tego rodzaju odkrycie nie zostało potwierdzone wcześniej. On sam sądzi, że kiedy lekarze nie znają dokładnie mechanizmu w organizmie, który przetwarza ważne wydarzenia na objawy chorobowe, trudno im uwierzyć, iż taki proces istotnie zachodzi. Inna przyczyna to to, że badacze poszukują „serii wydarzeń podobnych lub jednej szczególnej reakcji emocjonalnej, niepokojącej wszystkich pacjentów określonego typu." Tymczasem jest rzeczą raczej naturalną, że każdy człowiek przechodzący chorobę wrzodową wiedzie życie odmienne od innych i ma swoje własne indywidualne przeżycia. Dr Weiner wyciąga stąd wniosek - a ja w pełni się z nim zgadzam — iż wydarzenie z zewnątrz nie stanowi istotnej przyczyny, „jest nią raczej znaczenie, jakie dana osoba temu wydarzeniu przypisuje." Przy obecnym ukierunkowaniu medycznych badań naukowych często nie dostrzega się oczywistej roli połączenia psychofizjologicznego, ponieważ - zacytujmy raz jeszcze dr Weinera — „nie dysponujemy jeszcze urządzeniem testującym, które dostarczałoby rzetelnej informacji o tym jaką wagę przywiązuje się do danego wydarzenia". A przecież właśnie to jest ogniwem łączącym wszystkie przedstawione tutaj historie chorób.

Przypadek piąty

Sześćdziesięciotrzyletnią panią Di Angelo przyjęto do szpitala z żółtaczką. Najbardziej charakterystyczne objawy żółtaczki to zażółcona skóra i takież białka oczu, co w tym przypadku przypisywano kamicy żółciowej. Wobec tego pacjentkę skierowano na operację. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdziliśmy, że pacjentka nie ma kamieni, lecz raka pęcherzyka żółciowego. Nowotwór opanował całą jamę brzuszną i wątrobę. Uznaliśmy, że nie ma sensu operować i bezzwłocznie jamę brzuszną zamknęliśmy. Podczas gdy pani Di Angelo była jeszcze w sali pooperacyjnej, poinformowałem jej córkę o diagnozie. Nalegała, żebym matce nic nie mówił. „Znam moją matkę. Umrze natychmiast, gdy się dowie, że ma raka."
Niechętnie powiedziałem pacjentce, że miała kamienie żółciowe i że je usunęliśmy. Tłumaczyłem sobie, iż po powrocie do domu, w pewnym momencie córka powie jej prawdę. Poza tym byłem pewny, że pacjentka nie pożyje dłużej niż kilka miesięcy.


Po ośmiu miesiącach zobaczyłem ją ponownie w swoim gabinecie. Żółtaczka zniknęła bez śladu, a pacjentka promieniowała zdrowiem. Nie było żadnych klinicznych objawów raka. Pani Di Angelo w dalszym ciągu przychodzi do mnie na badania okresowe; jest zupełnie zdrowa. Ostatnim razem powiedziała mi: „Panie Doktorze, gdy trzy lata temu przyjął mnie pan do szpitala z rozpoznaniem żółtaczki byłam pewna, że mam raka. Operował mnie pan i usunął kamienie żółciowe. Sprawiło mi to taką ulgę, że postanowiłam już nigdy więcej nie chorować."


Jest to jeden z najbardziej zadziwiających przypadków, z jakim się kiedykolwiek spotkałem. Tym razem nie lek, lecz operacja odegrała rolę placebo. Wprawdzie klinicznie była ona bezużyteczna, ale doprowadziła do całkowitego wyleczenia. Naturalnie, w rzeczywistości to nawet nie operacja, lecz myśli pacjentki po zabiegu sprawiły, że żyje.

Przypadek czwarty

Pan Casey, sześćdziesięcioczteroletni agent ubezpieczeniowy, namiętny długoletni palacz papierosów, zgłosił się do mnie na okresowe badania. Nie miał objawów żadnej choroby, czuł się doskonale, lecz z powodu jego palenia, zleciłem prześwietlenie klatki piersiowej. Wykazało ono duże zmiany w dolnym płacie lewego płuca. Dalsze badania potwierdziły diagnozę, że jest to rak płuc. Następnie zapoznałem się z prześwietleniem robionym pięć lat wcześniej. Wskazywało ono zmiany wielkości monety w tym samym miejscu, co oznaczało, że nowotwór rozwijał się wolno przez co najmniej pięć ostatnich lat. W każdym razie pacjent nie odczuwał absolutnie żadnych objawów choroby, aż do chwili, gdy usłyszał diagnozę. Wtedy stan jego zdrowia gwałtownie się pogorszył. W ciągu trzech dni zaczął pluć krwią, w następnych trzech tygodniach wystąpił ciężki, trudny do opanowania kaszel i duszność. W miesiąc później Pan Casey zmarł.
Historia tej choroby potwierdza to, co często obserwowałem, mianowicie, iż gwałtowne nasilenie objawów, a potem śmierć bywa następstwem rozpoznania, że, chorobą jest rak. To prawie tak, jakby pacjent umierał z powodu diagnozy, a nie z powodu raka. Można by powiedzieć, iż jest to odwrotność efektu placebo, ponieważ przyczyna śmierci ma swe źródło w myśli: „Mam raka i dlatego umieram". Myśl ta, drogą połączeń psychofizjologicznych, zostaje przekształcona w szereg zmian patologicznych w organizmie pacjenta, który wówczas zaczyna gwałtownie podupadać na zdrowiu.

Przypadek trzeci

Pan Badget, trzydziestopięcioletni prawnik, zgłosił się do szpitala na ostry dyżur skarżąc się na bliżej nieokreślony ból w klatce piersiowej. Po dokładnym badaniu lekarz dyżurny zapewnił go, że wszystko jest w porządku; ból był pochodzenia mięśniowego. Zaledwie pacjent dotarł do domu, ból powtórzył się i trzeba było wrócić do szpitala. Tym razem ja się nim zająłem. Zbadawszy go dokładnie, przeanalizowałem jego elektrokardiogram (EKG). Był prawidłowy. Mimo to zdecydowałem się przyjąć go na obserwację z powodu jego silnego niepokoju. W dwadzieścia cztery godziny później stwierdziłem, że jego EKG wykazuje jednak pewne zmiany uzasadniające dolegliwości. Zmiany te nie były widoczne, gdy pan Badget po raz pierwszy zgłosił się na ostry dyżur.
Gdy o tym powiedziałem pacjentowi, mocno się zdenerwował i rozzłościł. Natychmiast poinformował mnie, że zaskarży szpital i lekarza, który go pierwszy badał, o „niekompetencję". Pomimo ponawianych próśb, żeby się uspokoił, przez następne dwie godziny telefonował do swych kolegów prawników, podejmując kroki o wytoczenie „procesu, który da tym draniom nauczkę". Jego ciśnienie krwi znacznie wzrosło, próby obniżenia go lekami nie pomagały. W godzinę później, gdy pacjent nadal rozmawiał przez telefon, po raz trzeci pojawił się ból w klatce piersiowej. Tym razem natychmiast nastąpiła śmierć. Sekcja zwłok wykazała pęknięcie mięśnia sercowego. Bezpośrednim powodem gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta i ostatecznie zgonu były jego własne myśli.

Przypadek drugi

Poproszono mnie o zbadanie czterdziestosześcioletniego cudzoziemca, pana Patela, przyjętego na oddział kardiologiczny miejscowego szpitala w pobliżu Bostonu. Przyjechał do Bostonu z Indii służbowo i uczestniczył w konferencjach, gdy nastąpił zawał serca. W szpitalu, na oddziale intensywnej terapii, pojawiły się u niego groźne dla życia zaburzenia rytmu pracy serca. Powodują one osłabienia siły skurczów serca, co sprawia, iż nie może ono skutecznie przepompowywać krwi.
Pacjent ten cierpiał na najpoważniejszą odmianę arytmii - migotanie komór. W stanie tym praca serca jest właściwie zupełnie nieefektywna. Występuje ono często po zawale serca i jest spowodowane jego niestabilnością elektryczną. Jeśli pacjenta natychmiast nie podda się reanimacji, zwykle przez zastosowanie defibrylacji elektrycznej serca, chory umiera. Pan Patel już kilkakrotnie przebył migotanie komór i za każdym razem poprzez wstrząs elektryczny szczęśliwie przywracano go do życia. Nie było jasne, co powodowało nawroty arytmii, natomiast jasne było to, że jeśli wkrótce nie ustaną, pacjent nie opuści szpitala żywy.
W rozmowie z nim dowiedziałem się, że bardzo martwi go, w jaki sposób pokryje koszty pobytu w szpitalu. Ponieważ przyjechał z innego kraju, nie obejmowało go odpowiednie ubezpieczenie, a jak mu powiedziano „w Ameryce, jeśli jesteś hospitalizowany bez ubezpieczenia, to będziesz tkwił w długach do końca życia". Powiedział mi, że woli raczej umrzeć, niż spędzić resztę życia w długach. Zapewniłem go, że wbrew temu, co słyszał, ktoś na pewno zajmie się uregulowaniem jego rachunku i - choć on o tym nie wie, jego firma załatwiła specjalną podróżną polisę ubezpieczeniową dla niego i dla całej delegacji. Wiadomość ta sprawiła, że oznaki powrotu do zdrowia ustabilizowały się, a migotanie komór serca więcej się nie powtórzyło. Po trzech tygodniach wypisano go ze szpitala, a w tydzień później wyjechał do swego kraju, bez jakichkolwiek objawów chorobowych. Gdyby nie to, że myśli lękowe tego pacjenta zostały w porę rozproszone, zabiłyby go prawie na pewno. Nigdy nie dowiedziałem się, kto zapłacił za jego pobyt w szpitalu.

Połączenie psychofizjologiczne - kilka dramatycznych opisów

Wiemy już, że połączenie psychofizjologiczne odgrywa decydującą rolę w powstawaniu procesu chorobowego. Równie ważny jest wpływ tego połączenia na przebieg choroby. Pacjenci krańcowo różnią się między sobą w sposobie reagowania ich umysłu i ciała na chorobę. Kilka dramatycznych przykładów dostarczą nam niżej podane historie chorób.


Przypadek pierwszy


Czterdziestodwuletni pan na kierowniczym stanowisku o nazwisku Avery zatelefonował do mnie i powiedział, że od kilku miesięcy odczuwa okresowo niewielkie bóle w klatce piersiowej. Opis bólu wskazywał na chorobę wieńcową, powstającą na skutek zmniejszonego dopływu krwi do serca. Powiedział mi, że ból odczuwa, gdy jest przygnębiony, niespokojny lub gdy ma nawał terminowej pracy. Ból nie występował w trakcie uprawiania gimnastyki. Sądząc z opisu, ból powodowały skurcze naczyń wieńcowych, tętnic doprowadzających krew do serca. Zatem nie było to trwałe zwężenie tych naczyń, które następuje przy stwardnieniu tętnic. Poradziłem mu, żeby zgłosił się na badania, na co bardzo zmartwiony odpowiedział, że nie ma czasu, gdyż „nie sposób" oderwać się od pracy choć na chwilę.
Ataki bólu stawały się jednak częstsze i w końcu pan Avery musiał zgodzić się na przyjście do mojego gabinetu. W poczekalni zaczął się denerwować, gdyż musiał czekać piętnaście minut i wykrzykiwał do mojej sekretarki, że jest człowiekiem bardzo zajętym, nie będzie tracić czasu, a ja nie powinienem się z nim umawiać, jeśli nie mogę go natychmiast przyjąć. Gdy wkrótce potem ujrzałem go w swoim gabinecie, był bardzo rozgniewany - zaczął od tego, że lekarze myślą tylko o sobie, tylko ich czas się liczy, a nie szanują czasu swoich pacjentów. Po badaniu powiedziałem mu, że prawdopodobnie są to napady bólów dławicowych grożące zawałem serca. Uznałem, że powinien zgłosić się do szpitala na dalsze badania diagnostyczne.
Usłyszawszy to pan Avery stracił panowanie nad sobą. Unosił się i wykrzykiwał, że nie jest w stanie posłuchać mojej rady. Zauważyłem, że wokół ust zaczyna pojawiać się piana, a twarz mu szarzeje. W pewnej chwili chwycił się kurczowo za piersi i upadł na podłogę. Stało się jasne, że ustała praca serca. Próbowałem stosować techniki reanimacyjne, ale bez skutku. Po dwudziestu minutach od wejścia do mego gabinetu pacjent nie żył. Późniejsza sekcja zwłok potwierdziła to, co podejrzewaliśmy: u pacjenta dokonał się zawał mięśnia sercowego. Ujawniła ona również, że jego tętnice były prawidłowe; nie było zablokowania występującego w tego typu przypadkach, natomiast zawał nastąpił wskutek skurczu naczyń wieńcowych, wywołanego bezpośrednio przez wrogość, oburzenie, zniecierpliwienie, lęk i przesadne poczucie, iż jest się niezastąpionym.
Pana Avery'ego w ciągu dwóch minut zabiły jego własne myśli. Wyjaśniłem już w szczegółach mechanizm, jaki się za tym kryje, lecz podstawową sprawą jest to, że silne emocje negatywne, myśli pełne wrogości i strachu wywołują złożone zmiany fizjologiczne, spowodowane wydzielaniem hormonów przez przysadkę mózgową. Fala zmian w organizmie jest drastyczna, nagła i trudna do rozwikłania, ale można ustalić, że wzrasta ciśnienie krwi oraz tętno i że może nawet, jak w tym przypadku, nastąpić skurcz naczyń krwionośnych.